英國王儲妃凱特「被消失」數月引起傳媒大眾猜想，公眾人物的健康狀況，從來都是越要隱瞞就越難隱瞞，甚至越描越黑，最終當事人還是要現身公開病情。這些新聞我從來都後知後覺，不過與癌症相關就一定會有人問我，今次最常見的問題不外乎以下兩個： 一. 為什麼在手術後才發現癌症？有些情況是為良性疾病做手術，病理報告卻意外發現癌細胞，需知道癌症的診斷基本是從病理學鑒定作準，亦即是要從手術切除或採集的樣本中鑒定才能確定，而影像所能偵測的陰影、腫瘤，或是什麼癌指數升高等等都不一定是惡性，所以在手術後才確診癌症並不是什麼難以理解的事情。 二. 什麼是預防性化療？早期癌症可以手術完全切除，達致根治效果，但眾所周知這些病人也有復發的機會，其中一個可能就是手術後身體還殘存微量癌細胞，所以醫生會視乎腫瘤的類型、惡性、分期等等資料去決定是否需要在術後做一些治療，這些治療不代表病人身體裏面一定還有癌細胞，只是配合臨床研究數據作適當風險管理，減低癌症復發的機會！不過術後治療多以化療、鏢靶藥、免疫治療或電療為主，難免會產生不良反應，正如凱特說「有好日子也有壞日子」，幸好這些不良反應一般都比較短暫，身體能夠完全復原，所以最重要是「面對不確定的時候，要坦然面對」！ 常言道一個人的價值在於他如何處理逆境！凱特在抗癌的艱難時期仍不忘發放正面的訊息，除了安撫大眾不用為她擔心外，亦真摯地說出癌症患者的心聲，以公眾人物的身份為廣大的癌症病人給力，令他們感受到抗癌路上並不孤單！

Topic：淺談癌症復發 「Break bad news」告訴病人新確診癌症並不容易，但若然過一段時間後要再度「break bad news」告訴癌症康復者腫瘤復發的消息就更困難！一來大家可以理解病人當刻的心情和想法，實在難以避免災難性的思維和崩潰的情緒；二來復發的癌症一般都比之前新確診的癌症更難治療，因為很多時候復發的癌症可能已有抗藥情況，或已擴散至身體其他部位，未必可以再次根治。 可是「癌症為什麼會復發呢？」這問題其實跟「為何會患上癌症？」一樣複雜，海量的文獻和研究理論實在難以用三言兩語去解答，這裡只能淺談一些重要的概念。要知道一克重量的腫瘤已有超過1,000,000,000個癌細胞在裏頭，而現實生活中能診斷癌症的時候腫瘤負荷都比這個更多，即就算在臨床上被診斷為早期的癌症，病人身體內已有數億，甚至數十億的癌細胞存在！假若這數十億的癌細胞集中在局部位置，理論上就可以利用手術切除或局部電療達致根治效果，但若未能一網打盡，有個別漏網之魚的癌細胞，或殘留局部位置，或循血液淋巴網絡走散身體其他地方，就會造成日後復發的源頭。所以手術後的輔助治療就是針對這些肉眼看不見，掃描又測不到的癌細胞，目標完全清除體內癌細胞，減低日後復發的機會。 隨着科技進步，現在已逐漸有新液體活檢技術可幫助探測這些「漏網之魚」癌細胞，不過亦有病人問「定時檢查為何還會復發？」，必須要清楚這些檢測方法都不屬治療性質，亦不是預防腫瘤復發，作用是希望可診斷初期復發的腫瘤，提高治療效果。另外，病人在首次癌症根治之後會有鬆懈的情況，重複之前不良生活習慣，最常見的情況就是「有病時候戒煙，冇病時候繼續食」，這些不良習慣都會加速腫瘤復發。所以要減低復發機會，就要多留意自己身體變化，按時覆診和維持良好生活習慣！

出生於日本長崎縣的山口彊可算是「世上最倒楣的人」：二次世界大戰期間他為三菱重工出差廣島，碰巧在1945年8月6日遇上外號「小男孩」的原子彈轟炸，上身皮膚燒傷，左耳失聰，保住性命的他趕緊返回老家長崎，卻不幸在8月9日遭到第二次原子彈轟炸，這枚「胖子」也沒有奪去山口彊的性命，但高劑量的輻射令頭髮燒光、皮膚傷口久久不能癒合，對健康亦造成長遠的影響！ 眾所周知輻射可以致癌，但輻射可簡單分為游離輻射（放射治療、原子彈或核廢料釋放出的輻射）和非游離輻射（微波爐或手機輻射）兩種，只有前者可以破壞細胞內DNA從而導致基因突變和癌症生成。輻射量越大引致癌症的機會亦越高，但輻射量與癌症的嚴重程度卻沒有必定關係，輻射的影響亦因人而異，除了癌症之外，亦可導致皮膚燒傷、白內障和血球過低等等健康問題！輻射的量度單位是毫西弗（mSv），其實大家每天都生活在背景輻射之中，一年累計2至3毫西弗，搭飛機去旅行大概每小時就有0.005毫西弗。雖然專家建議市民一年輻射上限為50毫西弗，但是用於醫學診斷或治療就另當別論，舉例說拍一張胸部X光會有0.1毫西弗，照一個常規電腦掃描或者是正電子掃描大概是10至20毫西弗，用於篩查肺癌的低劑量胸部電腦掃描就少至1.5毫西弗，所以只要用得其所，這些醫療程序衍生出的輻射量還是可控制在安全水平内！ 山口彊是首個被日本政府承認的兩次原爆倖存者，總輻射量應該是數以千毫西弗計，可是他卻奇蹟地活到93歲高齡才因為胃癌而過身，死前數年仍然致力於以原爆倖存者身份作見證，推動無核世界！

「請你趕快幫我把腫瘤切除！兵貴神速，手起刀落盡快切除身體長出的惡性腫瘤，是常識吧！」但現實生活中，要作出決定在最佳的時機、用最好的方法又談何容易呢？ 手術切除腫瘤，是大多數早期癌症的基本根治方法，亦即是說如果腫瘤體積細小亦沒有侵犯周邊組織或擴散到附近淋巴和遠處器官，「一刀切」就是最簡單直接的根治方法，不過在香港常見的癌症如肺癌、腸癌和胃癌等等都普遍在中晚期才被發現，要不是腫瘤太大，便是已經擴散到淋巴或其他器官，這些中晚期腫瘤勉強切除倒是「快未必佳」！ 首先，腫瘤如果已侵犯附近器官或大血管，手術既不確保可以完全切清腫瘤，亦有機會傷及其他組織，對身體造成不必要的傷害和延誤系統性治療；其次，如果腫瘤已經廣泛擴散，除非原發主瘤有出血、阻塞或疼痛等明顯病徵，否則不應強行切除，因為這些病人治療的終極成功其實是取決於能否有效控制已走散全身的癌細胞而非原發腫瘤的切除；再者，腫瘤如果正在迅速生長期，單純切除主瘤並不會對手術範圍以外的腫瘤有任何控制，亦即是說手術後到身體完全康復的這段時間，是治療的空白期，腫瘤可謂「冇王管」！ 治療應以打擊已擴散的癌細胞為首要目標，先行系統性治療如化療、鏢靶或免疫療法，有機會縮小腫瘤，為往後手術或電療製造有利條件，亦有望將全身的癌細胞一舉收拾，優化整體腫瘤控制；另一方面，這段起始治療(Induction/ neoadjuvant/ conversion therapy) 的時間亦能讓腫瘤科醫生觀察腫瘤反應和特性，假若腫瘤猛烈攻擊下仍能快速生長便表示治療無效，這無疑告訴我們手術已經不必要！ 病人緊張的事，其實醫生一樣緊張！治療癌症兵貴神速，手術、電療和系統性治療全都是醫生手上的兵，除了要快，還要戰術運用得宜，互相配合！

所謂「浣腸（洗腸）」清理腸胃、治癌之說，歷史悠久，「浣腸」操作是經過肛門把液體注入直腸及大腸內，從而令腸內的積便排出，一般臨床用作處理長期便秘的病人或在進行大腸鏡前的預備功夫。 為什麼「浣腸」在癌症治療方面會引起廣泛關注呢？這就不得不提馬克思葛森醫生（1881-1959） 的「咖啡浣腸」療法！猶太裔的葛森醫生生於德國，三十年代末移居美國並開始於紐約市執業，不過後世所認識的「葛森療法」其實早於他移居美國之前已開始建立，最初是他發現全素食可減輕他嚴重偏頭痛的問題，之後他再在食療上加入排毒、營養補充等元素，慢慢將這療法延伸至包括肺結核及肺癆等各種各樣疾病的治療之上，除了他記載的數十名頑疾患者之外，最著名的病人就是1952年，諾貝爾和平獎得主阿爾拔史懷哲（糖尿病）和他的家人（皮膚病等等）。 「葛森療法」背後的原理是認為疾病會使身體毒素增加和免疫力下降，所以可以通過食療及營養補充，包括「加鉀減鈉」和「浣腸」等方法幫助排毒、調理新陳代謝及增強免疫力，但使用者一定要嚴格遵守每個細節，譬如連續十三小時每小時都要飲用鮮榨菜汁，用什麼器具和什麼方法都有規範，每個療程定位於六至八星期。其中最具爭議的莫過於葛森醫生相信用咖啡「浣腸」可讓膽管擴張，幫助肝臟排出身體毒素。 整個療法看似證據確鑿，亦因葛森後人大力推廣而引起社會關注，連美國國家癌症研究機構(National Cancer Institute)都嚴肅審視，結果卻出乎當時的大眾意料之外！葛森醫生的報告被發現內容粗疏，並不符合現今醫學研究的標準，病人癌症的輕重，療法的依從性、效果和副作用都沒有被嚴格記錄，甚至大部份病人都沒有適當的跟進去確實治療效果。以「咖啡浣腸」為例，涉及最少三個死亡個案，可能導致腸胃損傷和嚴重感染！「加鉀減鈉」亦令血液內電解質失衡引致死亡！ 我相信葛森醫生不是「騙子」，諾貝爾得獎者史懷哲亦沒有「被騙」，他們只是根據他們確信近一個世紀前最好的數據來治療，但如果在21世紀仍有人相信一些沒有經過嚴格科學考證的療法而藥石亂投，這種悲劇就另作別論！ 咖啡，還是喝的好！一邊喝咖啡一邊看書，長長知識也不錯！ 參考資料：https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/cam/hp/gerson-pdq

癌症個人化治療的概念與實踐隨着時代演變。 比方說某個病人年紀大、病痛多，而病人及家屬或會希望採取較溫和的治療，這種按病人年齡、身體條件和治療意願去計劃癌症治療是最傳統也是最基本的個人化治療。當然醫生也會根據癌症種類和期數以及參考國際指引去制定治療方案，所以就算是同一種癌症，經過這一系列考量之後，每個病人在治療開展之前都已有一個比較「個人化」的治療方案，所以切忌胡亂跟其他癌症病人比較自己的治療方案！ 現今科技一日千里，分子醫學在癌症個人化治療上有非常重要的角色。而更高層次的個人化治療就是要解構癌細胞的特性！不同病人可以有不同的身體狀況和治療意願，同一種癌症也可以有不同的特性，比方說肺癌有分「小細胞肺癌」及「非小細胞肺癌」，「非小細胞肺癌」又再細分為腺癌和鱗狀癌等等，傳統都是以此指導化療的不同方案，但現在更重要的是偵測癌細胞上的生物標記以判斷可否使用個別針對性的鏢靶藥物。 這些生物標記可用病人腫瘤組織或血液，通過簡單的免疫組織化學染色或次世代基因排序檢驗出來，一般需時數日至數個星期不等，現在也開始有較多的研究在實驗室內培養病人癌細胞生成「類器官」（organoid）分析個別病人的腫瘤特性和大規模篩查藥物成效，這些高端科技可能耗時更多。很多病人確診後會焦急為何治療未能即時展開，實情是醫生要獲取更多資料找出最好的個人化治療方案！ 當然，最好的個人化治療也必須是動態的，醫生需要根據病人的狀態和腫瘤的變化，實時和及時調教治療方案！

從澳門來的T小姐個子矮小，樣子長得像小孩，還記得她初次來到我診所的時候，護士長還問我為什麼在看兒科病人？才30多歲，病情來得急，胃癌確診時已擴散到腹腔，初次手術只是舒緩性切除了胃部和部分婦科器官，腹膜上那數不清的腫瘤就只能靠往後的治療了！可惜腫瘤是Her2陰性和微衛星穩定，較有效的抗Her2鏢靶藥和免疫治療都並不適用，最終決定用上比較進取的三藥混合化療方案從口服、靜脈和腹腔注射三管齊下，三個療程共九星期的治療對T小姐是莫大的挑戰，反胃和肚痛令她最困擾，慶幸樂觀積極的她咬緊牙根又成功堅持過去！ 接下來便要做影像評估，看看是否適合下一步腹膜切除手術： 癌症治療的評估，一般依照固體腫瘤反應評估標準 (RECIST criteria) ，可分為完全緩解 (CR: Complete Response)、部份緩解 (PR: Partial Response)、穩定 (SD: Stable Disease) 和病情轉差 (PD: Progressive Disease)。完全緩解就是指腫瘤完全消失，部份緩解是指腫瘤最長直徑減少超過30%，病情轉差就是指腫瘤最長直徑增加超過20%，而穩定是指腫瘤變化既不符合PR亦不符合PD。很多人說的所謂「奇蹟」就是指腫瘤完全消失，不過完全緩解並不代表腫瘤已被根治，但一般代表往後控制會較好和較持久！在接受傳統化療的胃癌病人中，這「奇蹟」出現的機會一般少於5%，反而在某些特定癌症中，譬如Her2陽性的乳癌，EGFR突變的肺癌和微衛星不穩定的各樣癌症，鏢靶和免疫治療使腫瘤完全緩解的「奇蹟」其實並不罕見！ 那麼T小姐的進展如何呢？外科T醫生剛離開手術室已急不及待跟我匯報了：「真的非常感動，手術中已見不到明顯的腫瘤，冰凍切片檢查腹膜懷疑的部份亦沒發現癌細胞！

新加坡總理李顯龍、美國國防部長奧斯汀和英皇查理斯三世似乎都有共同的煩惱！ 李顯龍早於1992已確診中期淋巴癌，經過治療後已完全康復，不幸地他於2015年擔任新加坡總理期間又確診前列腺癌，作為國家元首的他並沒有隱瞞病情，反而選擇在接受前列腺切除手術前已經向國民公開病情，既能避免公眾猜測，亦能有效控制輿論。還記得他在社交媒體上載自己用帶着脈搏監測器的手指模仿《ET》電影裏外星人用發光手指打電話回家的照片，從容面對癌症亦完美示範了領袖的風采！ 相反在看似傳媒更開放和透明的美國，國防部長奧斯汀卻因前列腺癌治療的延誤通報而差點引發了罷免危機；在英倫彼岸，英皇查理斯三世的處理也可說是「半透明」，白金漢宮只公布查理斯接受了前列腺切除手術，在住院期間發現身體其他地方有癌症（似乎並非前列腺癌），並已展開定期的治療計劃，社交媒體上能看見查理斯三世正在閱讀近七千封慰問卡的照片，顯示他仍受國民愛戴！ 前列腺問題，其實是每個男人的問題！前列腺癌更加是香港第四大癌症，每年新症個案便超過三千宗，而每23名男士之中，便會有一人患上前列腺癌！幸好前列腺癌的療效較好、病人存活率亦較高，前列腺癌如果在早期或中期發現，一般可以手術和電療都能達到根治的效果！如何選擇？病人需要明白兩者的治療過程和副作用的分別: 手術可於數小時內完成，除了一般手術的風險如流血、傷口問題，亦要注意失禁及性功能障礙等後遺症；相反電療過程比較漫長，一般需時數星期，雖然沒有手術、麻醉等風險，也要考慮失禁問題及比起手術較多的直腸及膀胱發炎等慢性問題。治療各有長短，除了醫生建議，最終還是要看個人健康狀況和生活習慣作最終決定！

H先生一臉茫然，想起當天婚禮上曾承諾「無論順境或逆境、富裕或貧窮、健康或疾病、快樂或憂愁，將永遠愛著您、珍惜您，直到永永遠遠⋯⋯」，可惜眼前愛妻已經奄奄一息，儘管抗癌路上夫妻間已有共識，最緊要「舒舒服服」，但知易行難，當主診醫生提出「不作心肺復甦術」(DNACPR: Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation) 這建議的時候，H 先生要作決定要撐到最後、還是順其自然，實在談何容易！ 當病人心臟停止，進行心肺復甦術有機會挽回性命，但成功與否受多個因素影響，其中最重要的當然是病人本身的健康狀況。就一般病人而言，能在心肺復甦術施行後存活1小時以上的機率大概是20-40%，但能存活直至出院的卻只有10-20%，而因為心臟曾停止，大部份病人亦會有不同程度的神經功能破壞，所以對多數末期癌症病人來說心肺復甦術不但成功率相當低，而壞處亦往往會比好處多，除非是剛開始治療或癌症已經明顯受控，否則腫瘤科醫生都會在適當時候跟病人及其家屬商討「不作心肺復甦術」的預設指示。醫管局亦有指引提示三類情況，1）病情到了末期，2）處於不可逆轉的昏迷或持續植物人狀況，3）有其他晚期不可逆轉的生存受限制疾病，均可考慮有效地應用預設醫療指示。 儘管已有準備，在關鍵時刻H先生也會與很多人的想法一樣，感覺「不作心肺復甦術」是放棄治療並有內疚感，自己負不上這個責任！實際上醫生作決定時，雖然會考慮病人及家人的意願和感受，但這終歸是醫療團隊的醫療決定，並非純粹病人或家人的個人決定，而不作心肺復甦術是希望病人可在減少不必要治療的痛苦下自然離世，而絕非加速病人死亡或一併停止所有包括止痛藥、氧氣等的基本治療！ H先生陪伴愛妻走過人生順逆，亦慶幸可守護愛妻安詳地過渡，直到永永遠遠！